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marca PRESTACIONES - ALTA COMPLEJIDAD - TRÁMITE


RESOLUCION S.S. Nº 1.567/002
BOCBA 1571 Publ. 19/11/2002

Artículo 1º - Apruébanse las Normas y Procedimientos Administrativos para la Emisión de Órdenes y Ejecución de Estudios de Alta Complejidad en el ámbito de los Hospitales dependientes de esta Secretaría las que como Anexo I y a todos los efectos forma parte integrante de la presente.

Artículo 2º - Apruébanse los Formularios de Pedidos de Estudios que como Anexo II forman parte integrante de la presente, que se señalan a continuación:

  1. Pedido de Tomografía Computada ...................S/015/G/0101
  2. Pedido de Resonancia Magnética Nuclear........ S/015/G/0102
  3. Pedido de Centellografía.........................................------
  4. Pedido de Acelerador Lineal...................................------
  5. Protocolo de Evaluación de Factores de
    Riesgo a Medios de Contraste Radiológico
    Iodado (MCRI)......................................................------

Artículo 3º - La Coordinación de Redes de Salud remitirá, por cuerda separada los Formularios mencionados en los puntos c), d) y e) del artículo 2º de la presente a la Dirección General de Modernización dependiente de la Secretaría Jefe de Gabinete a los fines de su normalización.

Artículo 4º - Apruébase el Glosario de Abreviaturas que como Anexo III forma parte integrante de la presente.

Artículo 5º - Derógase la Resolución Nº 1.180/SS/2000 (B.O. N° 978) y en consecuencia los términos de la Resolución Nº 1.105/SS/99, quedando sin efecto asimismo las órdenes impartidas en Memorándum Nº 143/SSP/80, la Circular Nº 32/SSP/80 y las Normas de Procedimiento Administrativo para la Emisión de Órdenes de Alta Complejidad que fueran aprobadas en Expediente Nº 72.547/85.

Artículo 6º - Las normas y los procedimientos que por la presente se aprueban entrarán en vigencia a partir del octavo día de su publicación en el Boletín Oficial de la Ciudad de Buenos Aires.

ANEXO I

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS PARA LA EMISIÓN DE ÓRDENES Y EJECUCIÓN DE ESTUDIOS DE ALTA COMPLEJIDAD

1- ALCANCE:

Todos los pacientes internados o ambulatorios en atención en los Hospitales dependientes de la Secretaria de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

2. SOLICITUD DE PRÁCTICAS DE ALTA COMPLEJIDAD PROGRAMADAS:

2.1 - El pedido deberá realizarse en el correspondiente formulario, cuyos modelos se adjuntan, el que deberá ser firmado por el Jefe del Servicio solicitante y conformado por el Jefe del Servicio de Radiodiagnóstico del mismo Hospital.
2.2 - Elevar la solicitud de Prácticas de Alta Complejidad para la aprobación del señor Jefe del Departamento al que corresponda el servicio solicitante
2.3 - Elevar la solicitud de Prácticas de Alta Complejidad para su Certificación al Sr. Director del Hospital o Autoridad por él delegada y debidamente registrada. La citada certificación consistirá en el control de cumplimiento de normas y verificación de la procedencia o no del pedido.
2.4 - Aprobada y certificada la solicitud de prácticas de Alta Complejidad por el señor Director, se procederá a solicitar turno al centro Prestador; dicho pedido deberá ser efectuado por el Hospital derivante, en todo los casos.
2.5 - En los casos en que se deba inyectar sustancia iodada se completará el formulario del protocolo de evaluación de factores de riesgo a los medios de contraste iodados, a fin de cumplimentar las normas de procedimiento para la evaluación de pacientes que van a recibir estas sustancias. (Confección del formulario que se adjunta en el Anexo II e indicación de premedicación necesaria).
2.6 - El centro prestador devolverá al Hospital el informe de la Práctica de Alta Complejidad dentro de las 48 horas de realizada.
2.7 - Los enfermos ambulatorios deberán concurrir a realizar el estudio por sus propios medios.
2.8 - El traslado de los pacientes internados se realizará a través de las ambulancias del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, debiendo comunicar, el Hospital tal circunstancia a la Dirección General Sistema de Atención Médica de Emergencia (S.A.M.E) a fin de que ordene la concurrencia del móvil a tal fin.

3. URGENCIA DE PRÁCTICAS DE ALTA COMPLEJIDAD:

3.1 - En los casos de extrema urgencia, el señor Director, el Jefe de Departamento Área de Urgencia o el Jefe de Guardia del Día, del Hospital solicitante están autorizados a firmar solicitud de prácticas.
3.2 - En todo caso de urgencia el señor Director y/o los anteriormente nombrados, de corresponder, deberá comunicarse telefónicamente con el centro prestador a fin de informarle sobre el envío del paciente y adecuar el horario a fin de evitar inconvenientes con el traslado y posterior atención.
3.3 - El Director del Hospital y/o sus niveles autorizados, deberán establecer un cupo prestacional para la realización de estudios específicos ordenados por Oficios Judiciales a la luz del trámite impuesto por los Decretos Nros. 8.903/78 (B.M. N° 15.953), 5.133/79 (B.M. N° 16.120) y 4.537/87 (B.M. N° 18.094).
3.4 - En caso que los cupos, precedentemente mencionados, fueran superados, la realización de las prácticas deberán enmarcarse en el sistema de ayudas medicas con recupero de los costos para la partida de presupuesto correspondiente.

4. COORDINACIÓN REDES DE SALUD

  1. La Coordinación Redes de Salud, será la encargada de:
    1. Realizar el control del cumplimiento de la presente Resolución.
    2. Supervisar el funcionamiento de los Servicios.
    3. Poner en conocimiento de la Superioridad toda anormalidad que fuera detectada.

5. DIRECCIÓN CONTROL DE GESTIÓN- AUDITORÍA

5.1 - La Dirección Control de Gestión tendrá a su cargo la auditoría y control de los servicios brindados por las empresas prestadoras de servicios instaladas en los Hospitales dependientes de la Secretaría de Salud.

6. NORMATIZACIÓN DE TOMOGRAFÍA

Alcance:

Todos los pacientes internados o ambulatorios, en atención en los hospitales dependientes de la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

  1. El pedido se cumplimentará de acuerdo a la solicitud de Prácticas de Alta Complejidad Programadas, normas 2.1;2.2;2.3; 2.4; 2.5;2.6;2.7;2.8.
  2. El horario de realización de las Tomografías Computadas Programadas será las 24 hs., los 365 días del año.
  3. Se cumplimentarán las normas contenidas en los puntos 3, 4 y 5.
  4. Para la práctica del estudio se deben cumplimentar las pautas establecidas en el Anexo I.

7. NORMATIZACIÓN DE ACELERADOR LINEAL

Alcance:

Todos los pacientes internados o ambulatorios en atención en los Hospitales dependientes de la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

  1. El pedido se cumplimentará de acuerdo a la solicitud de prácticas de Alta Complejidad Programadas, normas 2.1, 2.2 y 2.3.
  2. El Hospital derivante solicitará el turno al centro prestador.
  3. Se cumplimentarán las normas 2.1 al 2.8.

8. NORMATIZACIÓN CENTELLOGRAFÍA CÁMARA GAMMA

Alcance:

Todos los Pacientes internados o ambulatorios en atención en los Hospitales dependientes de la Secretaría de Salud de la Ciudad de Buenos Aires.

  1. El pedido se cumplimentará de acuerdo a la solicitud de Prácticas de Alta Complejidad programadas, normas 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7 y 2.8.
  2. El horario de realización de las centellografías programadas será de 12 a 18 hs. de lunes a viernes (días hábiles).
  3. Se cumplimentarán las normas comprendidas en los puntos 3,4 y 5.

9. NORMATIZACIÓN DE MEDICINA NUCLEAR

Alcance:

Todos los pacientes internados o ambulatorios en atención en los Hospitales dependientes de la Secretaria de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

9.1. Centellograma Convencional
Se autorizará para la evaluación de existencia de patología del órgano del cual se solicita.
9.2 Centellograma en Cámara Gamma

9.2.1- ÓSEO TOTAL: se autorizará en el seguimiento de pacientes portadores de patología neoplásica de mama, tiroides, próstata y pulmón. Se adjudicará a la documentación general la copia de los informes de los estudios anteriores otorgados y los esquemas quimioterapeúticos o radiantes efectuados.
9.2.2. En la investigación de metástasis en aquellos pacientes con radiología convencional negativa.
Una (1) vez cada seis (6) meses durante el primer año de efectuado el Diagnóstico.
Una (1) vez por año, en los años subsiguientes hasta los cinco (5) o cuando se justifique.
Pasados los cinco (5) años se otorgará cuando la evaluación del paciente fundamente su necesidad.
9.2.3. En aquellos casos de pacientes con metástasis comprobabas radiológicamente o con cámara gamma en tratamiento quimioterapéutico cuando la evolución del paciente sugiera que se debe evaluar el cambio de plan terapéutico.
9.2.4. No se otorgará en los casos en que ya existe comprobación de metástasis, salvo que su objetivo se encuadre en el ítem anterior.
9.2.5. Todos los estudios solicitados para pesquisar metástasis ósea en otros tumores que no sean los especificados en el primer párrafo se otorgarán, cuando existe sospecha fundamentada por el examen clínico y de laboratorio, de metástasis en la región que se desea estudiar y que no haya sido detectado por otros métodos.

9.3. Radio cardiograma en cámara gamma
Sinonimia: RC en cámara gamma, fracción de eyección en cámara gamma, angiografía radioisotópica de cavidades cardíacas, movilidad parietal segmentaría en cámara gamma.
El radiosótopo es Tecnecio 99 (Tc 99).
Para su autorización en los casos que se expresan a continuación, deberá presentarse además de la documentación clínica, Electrocardiograma, Radiografía de Tórax y si se realizó ecocardiograma uni o bidimensional y cateterismo cardíaco.

9.3.1. Valorización de la función ventricular izquierda en condiciones básales y/o de esfuerzo.
9.3.2. En cardiopatía isquémica, como estudio diagnóstico no invasivo. Si su indicación se superpone con la de perfusión miocárdica con Talio 201, el profesional solicitante deberá optar por uno u otro estudio.
9.3.3. En compromiso miocárdico de valvulopatías, cardiopatías congénitas y eventualmente míocardiopatías, particularmente utilizado para el preoperatorio y cuando el objetivo deseado no haya podido ser satisfactoriamente evaluado por los médicos habituales.
9.3.4. En pacientes que presentan estudios tales como: cateterismo cardíaco, ergometría convencional, etc., realizados dentro de los tres (3) meses previos a la solicitud de esta práctica deberá fundamentarse debidamente su indicación.
9.3.5. Determinación de shunts intracardíacos.
9.3.6. Diagnóstico de aneurisma ventricular izquierdo.
9.3.7. Diagnóstico de infarto agudo de miocardio de ventrículo derecho.
9.3.8. Determinación de fracción regurgitante.

10. NORMATIZACIÓN DE RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

Alcance:

Todos los pacientes internados o ambulatorios, en atención en los Hospitales dependientes de la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

  1. El pedido se cumplimentará de acuerdo a la Solicitud de Prácticas de Alta Complejidad Programadas, normas 2.1; 2.2; 2.3; 2.4; 2.6; 2.7 y 2.8.
  2. El horario de realización de las Resonancias Magnéticas Nucleares, será las 24 hs., los 365 días del año.
  3. Se cumplimentarán las normas contenidas en los puntos 3, 4 y 5.
  4. Para la práctica del estudio se deben cumplimentar las pautas establecidas en el anexo I

LISTADO DE HOSPITALES QUE POSEEN EQUIPOS DE TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA (TAC) Y RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN)

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA

1.- Equipos propios:

1.1. Hospital Bonorino Udaondo
1.2. Hospital María Curie
1.3. Hospital José María Ramos Mejía
1.4. Hospital Cosme Argerich
1.5. Hospital F. Santojanni

2.- Equipos contratados:

2.1. Hospital Juan A. Fernández
2.2. Hospital Ignacio Pirovano
2.3. Hospital José María Penna
2.4. Hospital Ricardo Gutiérrez
2.5. Hospital Parmenio Piñero
2.6. Hospital Carlos Durand

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

1.- Equipo contratado:

1.1. Hospital Cosme Argerich
1.2. Hospital Juan A. Fernández

A) DESCRIPCIÓN DE ESTUDIOS DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA

Se considerará 1 (un) estudio a los siguientes exámenes realizados con modalidad axial o helicoidal (tanto sin contraste E.V. como sin y con cte. E.V.).

También se considerará como un estudio al exámen convencional, al que por razones diagnósticas se le hayan efectuado cortes de alta resolución o reconstrucciones biplanares.

Las reconstrucciones tridimencionales serán consideradas como otro estudio, si la indicación clínica las justificare.

B) PROTOCOLOS DE ESTUDIOS DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA

CEREBRO SIN CONTRASTE

Si está previsto no efectuar estudio con contraste a posteriori: Cortes en fosa posterior de 5 mm. de espesor cada 5 mm. de desplazamiento de la camilla comenzando el primer corte en la línea órbito-meatal. Luego hasta la calota cada 8 milímetros, de 5 mm. de espesor cada uno.

Si se prevee efectuar estudio con contraste a posteriori: cortes de 5 mm. de espesor cada 10 mm. de desplazamiento de la camilla en la totalidad del estudio.

En los casos de traumatismo encefalocraneanos o cuando se investigue metástasis reconstrucción con ventana ósea.

Si se observan imágenes patológicas (sangre, isquemia, tumor o áreas de hipo o hiperdensidad patológicas) medir densidad y tomar las dimensiones.

Siempre de ser considerado necesario realizar zoom.

CEREBRO CON CONTRASTE

Primero se realizará la serie sin contraste y luego la serie con contraste, con cortes de 5 mm. de espesor cada 5 mm. de desplazamiento en fosa posterior y 5 mm. de espesor cada 8 mm. de desplazamiento en el resto del parénquima cerebral.

La cantidad de contraste se ajustará al peso del paciente (normalmente para un cerebro con contraste se utiliza en bolo endovenoso 1 a 2 ml./kg de contraste a 300 mg/ml).

Consideraciones:

MACIZO CRÁNEO FACIAL

CORTES AXIALES SIN CONTRASTE: barrido desde el paladar óseo hasta el borde superior del seno frontal , con espesor de corte de 5 mm. o inferior e incremento de corte de 5 mm. o inferior. Los cortes serán paralelos a la línea mandibular superior. Fotografiar con ventana ósea.

Realizar un primer corte para seleccionar el factor de ampliación y eventualmente corregir la asimetría del paciente
CORTES CORONALES SIN CONTRASTE: barrido desde la pared posterior del seno esfenoidal hasta abarcar el seno frontal con cortes paralelos a la rama mandibular. Espesor de corte, factor de ampliación y ventana igual a los axiales.

CORTES AXIALES Y CORONALES CON CONTRASTE: ajustar dosis al peso del paciente. Como la captación es débil es conveniente la administración del contraste en forma de bolo y mantener la concentración con perfusion en forma de goteo durante el barrido.

Se administrará contraste en patologías que lo requieran (tumorales, vasculares, infecciones).

Reconstruir con ventana de partes blandas y ventana ósea.

OÍDO

AXIAL SIN CONTRASTE: cortes desde el borde inferior de las celdillas mastoideas hasta la punta del peñasco, cada 1 milímetro de desplazamiento con espesor de 1 milímetro, con filtro óseo.

Realizar factor de ampliación y corroborar la simetría de los cortes.

Imprimir un máximo de 6 fotos por placa.

CORONAL SIN CONTRASTE: barrido desde el borde posterior de las celdillas mastoideas hasta la rama mandibular con cortes de1 mm de espesor cada 1 mm. de desplazamiento , con filtro óseo. Fotografiar igual que los axiales.

AXIALES Y CORONALES CON CONTRASTE: la técnica es igual a la de los cortes sin contraste.

Si se solicita con y sin contraste realizar directamente con contraste debido a la alta radiación de los cortes finos en la región del cristalino o en caso de ser necesario emplear como plano de base el subórbito-suprameatal de Francfort.

Es conveniente ante la sospecha de neurinoma del acústico realizar cortes de 5 mm. cada 5 mm. en fosa posterior con filtro parenquimatoso y óseo.

ÓRBITAS

CORTES AXIALES SIN CONTRASTE: barrido desde el seno maxilar al frontal, con cortes de 2 mm. de espesor cada 3 mm. en el plano neuro-ocular (- 20) que comprenda el cristalino, la papila, el nervio óptico retrobulbar, el canal óptico y las vías ópticas retroquiasmáticas. Utilizar factor de ampliación. En casos particulares se efectuaran cortes axiales en el plano del piso (- 35) o techo de la órbita (- 5).

CORTES CORONALES SIN CONTRASTE: se realizarán cortes desde el borde posterior al anterior de la órbita, de 2 mm. de espesor cada 3 mm. Utilizar factor de ampliación

En los traumatismos reconstruir con ventana ósea.

CORTES SAGITALES OBLICUOS SIN CONTRASTE: en las patologías que lo requieran. En el eje del nervio óptico o coronales perpendiculares a este eje, directos o por reconstrucción.

CORTES AXIALES , CORONALES y SAGITALES OBLICUOS CON CONTRASTE: en las patologías que lo requieran (tumorales y vasculares), intraoculares o del nervio óptico.

Administrar en bolo endovenoso.

PARÁMETROS MÍNIMOS DE RECONSTRUCCIÓN EN MODO HELICOIDAL

Pitch 1, espesor nominal 3,2, incremento 1,6, y el volumen estudiado de 60 mm. Reconstrucción y registro de los planos anteriormente citados.

COLUMNA DORSAL

Si el pedido especifica el nivel a estudiar: cortes paralelos en el espacio intervertebral de 2 mm. de espesor cada 2 mm. y/o cortes paralelos al cuerpo vertebral de 2 mm. de espesor cada 5 mm.

Si no especifica el nivel a estudiar y debe examinarse la totalidad de la columna dorsal: cortes de 2 mm. de espesor cada 10 mm. de desplazamiento.

Emplear ventana de partes blandas y ósea según el caso lo requiera.

Utilizar factor de ampliación.

COLUMNA CERVICAL Y COLUMNA LUMBAR

Efectuar los cortes anteriormente especificados.

CUELLO con y sin contraste

La exploración debe abarcar la región comprendida entre la base del cráneo y las clavículas, mediante cortes sin contraste de 5 mm de espesor cada 10 mm. de desplazamiento y con contraste de 5 mm. de espesor cada 8 mm. de desplazamiento. Los cortes serán paralelos al ventrículo laríngeo. En modo helicoidal pitch 1,5.

Siempre que no exista contraindicación expresa se administrará contraste endovenoso.

Una típica inyección administra un bolo de 50 ml., con un retraso en el primer corte de 20 a 25 segundos según la velocidad del tomógrafo. Es conveniente mantener un goteo libre durante el estudio para sostener la concentración del contraste (ajustar dosis según peso del paciente).

Ante la sospecha de lesión laringea realizar cortes contiguos de 2 mm de espesor.

Siempre utilizar zoom para fotografiar las imágenes.

Como en todos los estudios tomar medidas y valorar densidades ante imágenes patológicas.

TÓRAX con y sin contraste

Cortes desde vértices pulmonares hasta visualizar suprarrenales, de 10 milímetros de espesor cada 10 milímetros de desplazamiento. En modo helicoidal pitch 1,5. Si se solicitan cortes de alta resolución realizar los cortes de rutina de 10 mm de espesor cada 15 milímetros para no exponer a dosis altas de radiación al paciente y luego realizar cortes finos de 1-2 mm. de espesor en la zona a estudiar. Si hay patología focalizada (nódulos, bronquiectasias o intersticiopatia) los cortes de alta resolución se realizaran sobre ese sector en caso contrario se realizarán cada 20 mm.

Como regla general se fotografíará con dos ventanas, una para parénquima pulmonar y otra para mediastino, salvo en aquellas situaciones donde se vea necesario hacer otro tipo de ajuste.

Siempre realizar mediciones y valorar densidades ante imágenes patológicas.

Salvo que quiera estudiarse patología intersticial es recomendable la inyección de contraste endovenoso. La dosis se ajustará al peso del paciente(dosis típica entre 60 y 100 ml en bolo).

La exploración comienza de 20 a 25 segundos después de la inyección. Los cortes deben obtenerse de la manera mas rápida posible para optimizar el bolo.

En los casos de metástasis realizar ventana ósea (mama , próstata, etc.).

ANGIOGRAFÍA PULMONAR

Se efectuará siempre en modo helicoidal con espesor de corte no mayor de 4 mm. e incremento de 2 mm., pitch 1, tiempo de scan no mayor de 1 seg. y cantidad de contraste de acuerdo al peso del paciente, en general no menos de 125 ml.
ABDOMEN con y sin contraste

Siempre con contraste oral salvo contraindicacion clínica. Se indica preparación previa incluyendo una dosis de contraste oral ingerida entre 6 y 8 horas antes del estudio. Previo a la realización del estudio se suministra una segunda dosis de contraste oral.

Barrido desde el borde superior de la cúpula diafragmática hasta la altura de la sínfisis púbica, con cortes sin contraste endovenoso de 10 mm de espesor cada 15 mm. y con contraste endovenoso de 10 mm. cada 10 mm. de desplazamiento.

Siempre reconstruir las bases pulmonares con ventana de parénquima.

En el caso que unicamente se solicite contraste endovenoso realizar primero cortes cada 15 mm. de 10 mm. de espesor hasta borde inferior del hígado sin contraste y luego inyectar el contraste repitiendo la misma técnica hasta sínfisis púbica.

En modo helicoidal pitch 1,5, tiempo de scan 1 seg.

Deberá registrarse fase arterial y fase portal.

Se debe esperar de 3 a 5 minutos en el caso en que se quiera valorar la excreción renal.

HÍGADO con y sin contraste

De rutina se efectuarán cortes de 10 mm de espesor cada 10 mm, con y sin contraste. Si existe una región de especial interés realizar cortes de 5 mm. Deben obtenerse imágenes durante o poco después de la inyección de contraste y de ser necesaria en una fase tardía a los 15 o 20 minutos de inyectado, registrando fase arterial y portal.

La cantidad de contraste se ajustará al peso del paciente. De rutina en pacientes de menos de 113 kilos de peso pueden recibir una dosis de 150 ml. (evaluar ante la duda función renal). Pacientes de mas de 113 Kgs. pueden recibir una dosis mayor (175-200 ml). Es conveniente esperar de 30 a 60 segundos para comenzar el estudio luego de la inyección.

Siempre tomar medidas y densidades de imágenes patológicas.

VÍA BILIAR

Tener en cuenta que el contraste oral puede ocasionar artefactos sobre el duodeno y ocultar posibles litiasis. Se puede iniciar la prueba sin contraste oral o con agua para distender el estómago y el duodeno. También es recomendable la inyección de antiespasmódicos para disminuir el peristaltismo y disminuir artefactos cinéticos. El contraste endovenoso debe usarse de rutina salvo contraindicación clínica y administrarse en bolo rápido siguiendo técnica similar a la empleada en hígado. Puede ser necesario usar factor de ampliación.

En modo helicoidal cortes de espesor no mayores de 4 mm. con desplazamiento de 4 mm., pitch 1,5.

BAZO con y sin contraste

Efectuar cortes precoces (parénquima esplénico será heterogéneo) y cortes al minuto o dos de inyectado donde el realce se hará homogéneo.

Efectuar cortes de 10 mm. de espesor cada 10 o 15 mm.

En los casos de traumatismo, en la fase hiperaguda, puede no ser necesario el contraste endovenoso.

PÁNCREAS con y sin contraste

Pancreatitis aguda

Cortes de 5 mm de espesor cada 3 mm. Se administra contraste oral salvo contraindicación. No es indispensable el contraste endovenoso en caso de urgencia. En el caso de utilizar contraste endovenoso esperar 30 a 40 segundos para realizar el primer corte. La cantidad de contraste se ajustará al peso del paciente (entre 60 y 100 ml de rutina).

Pancreatitis crónica

Cortes igual que para la pancreatitis aguda. Realizar primero un barrido sin contraste e.v para localizar la situación del órgano. Luego realizar un barrido con contraste endovenoso.

Scan dinámico de páncreas

Administración de contraste oral o agua si esta contraindicado. Barrido de localización del órgano sin contraste e.v. con cortes de 5 mm. cada 3 mm., pitch 1,25, tiempo de scan no mayor de 2 seg.

Tras la inyección en bolo rápido del contraste e.v. efectuar cortes en modo helicoidal, en tiempo arterial (dentro de los 30 seg.) y en tiempo venoso (después de los 60 seg.). Utilizar siempre zoom.

RENAL con y sin contraste

Cortes de 8 mm. de espesor cada 8 mm. abarcando la totalidad de ambos riñones.

En modo helicoidal pitch 1,5, tiempo de scan no mayor de 1 seg.

Luego de la inyección de contraste endovenoso esperar entre 30 y 60 segundos de comenzada la inyección para comenzar el estudio ya que deben concentrar los riñones la sustancia de contraste. Registrar fase venosa y arterial.

ANGIOGRAFÍA RENAL Y HEPATO-PANCREÁTICA

En modo helicoidal, cortes de espesor de 2 mm. cada 1 mm., pitch 1,5, tiempo de scan 1 seg. 125 ml. de medio de contraste o de acuerdo al peso del paciente.

OBSTRUCCIÓN URETERAL

En modo helicoidal primero sin contraste abarcando desde polo superior de ambas estructuras renales hasta la vejiga con cortes de 8 mm. cada 8 mm. y luego con contraste si fuera solicitado, comenzando 5 min. después de la inyección.

SUPRARRENALES con y sin contraste

Administración de contraste oral. Barrido del hemiabdomen superior con cortes de 10 mm. de espesor cada 10 mm. para visualizar y registrar las glándulas. Luego efectuar cortes de 3 mm. cada 3 mm. de desplazamiento sin contraste barriendo ambas glándulas. En modo helicoidal pitch 1,25 y tiempo de scan no mayor de 1,5 seg.. Inyectar el contraste e.v. y realizar cortes de 3 mm. de espesor cada 3 mm. Esperar entre 40 y 80 segundos para comenzar el estudio.

GRANDES VASOS

Aneurismas

Si se sospecha rotura de aneurisma puede efectuarse sin ningún tipo de contraste ya que es una urgencia quirúrgica.
Efectuar un barrido general del tórax o del abdomen con cortes de 10 mm de espesor cada 15 o 20 mm. para la localización de la dilatación. Esta primera fase es sin contraste e.v.

Luego de localizada la lesión, inyección en bolo del contraste y barrido con cortes de 5 o 10 mm de espesor contiguos. En modo helicoidal pitch 1 a 1,5 con tiempo de scan no mayor de 1 seg.

125 ml. de contraste endovenoso o de acuerdo al peso del paciente.

No administrar contraste oral por los artefactos.

Siempre realizar mediciones y valorar densidades.

PELVIS

Barrido desde el borde superior de crestas ilíacas hasta la sinfisis pubiana con cortes de 10 mm de espesor, cada 10 o 15 mm.

Administración del contraste oral con la debida anticipación (6 a 8 horas antes), para opacificar tracto digestivo y administración de contraste endovenoso con un tiempo de espera de entre 15 y 20 minutos para lograr buen relleno vesical.

El examen debe comenzar con la vejiga vacía por lo que debe solicitarse al paciente que orine previo al examen. Deben efectuarse cortes en decúbito ventral y lateral en caso de imágenes sospechosas en vejiga.

PELVIS ÓSEA

Cortes de 5 mm. cada 10 mm. con ventana ósea.

CADERA

Barrido desde el borde superior del acetábulo hasta la sínfisis púbica, con cortes de 2 mm de espesor cada 3 o 5 mm. Con filtro óseo.

HOMBROS, RODILLA

Espesor de corte de 2 mm. cada 4 mm.

MUÑECA

Espesor de corte de 1,5 mm. cada 2 mm. si se solicita estudio de un hueso y cada 4 mm. en caso de solicitarse estudio de todo el carpo.

3 D DE ARTICULACIONES Y HUESOS LARGOS

En modo helicoidal espesor de corte de 2 mm. cada 1 a 2 mm., pitch 1 a 1,5, tiempo de scan 2 seg.

ANGIOGRAFÍA DE MIEMBROS INFERIORES

En modo helicoidal, espesor de corte 4 mm. cada 2 mm., tiempo de scan 1 seg., pitch 1,5 a 2. Inyectar 125 ml. o de acuerdo al peso.

CONSIDERACIONES

En caso de requerirse protocolos aquí no estipulados deberá consultarse con el Jefe de Diagnóstico por Imágenes y/o la Comisión de TC y RNM.

Se deberán fotografiar todos los cortes realizados en cada exámen aceptándose un mínimo de dos películas 35 x 43 por estudio.

C) DESCRIPCIÓN DE ESTUDIOS DE RESONANCIA MAGNÉTICA

Se considerará 1 (un) estudio a los siguientes exámenes (incluidas las secuencias con agente de contraste paramagnético).

En determinadas patologías cuyo estudio implique agregar protocolos adicionales a los convencionales como por ej.: cerebro para ACV o epilepsia, mama o próstata oncológicas, será evaluado en cada caso en particular con el Jefe de Diagnóstico por Imágenes del Hospital y/o la CTC y RMN.

D) PROTOCOLOS DE ESTUDIOS DE RESONANCIA MAGNÉTICA

NORMAS PARA LA EVALUACIÓN DE PACIENTES QUE
VAN A RECIBIR MEDIOS DE
CONTRASTE RADIOLÓGICO IODADO
(MCRI)
(Normas MCRI)

A.1) INTRODUCCIÓN:

En la Ciudad de Buenos Aires es obligatorio pedir el "Consentimiento Informado" a todo paciente al que se le efectuará una práctica que incluya la administración de MCRI, desde el año 1984 (Circular 2/SSPMA/84, Resolución N° 435/SSPMA/89, y la Ley N° 3153 y su Decreto Reglamentario).

Con el fin de dar cumplimiento a esta norma se reúnen médicos en representación de la Red de Alergología y de la Red de Diagnóstico por Imágenes de la Secretaría de Salud del GCBA, con el fin de acordar una metodología que contemple aspectos médicos, legales y administrativos ante la administración de medios iodados a los pacientes, para ser aplicada en el ámbito de incumbencia de la Secretaría de Salud del GCBA.

Se aprovecha toda la experiencia aportada por los médicos alergólogos, que están resumidas en un protocolo de prevención y otro de tratamiento preventivo, y los conocimientos en normativas administrativas de los médicos radiólogos, para redactar las Normas de Evaluación de Pacientes que van a Recibir Medios de Contraste Radiológicos Iodados - MCRI ("Normas MCRI").

Las pautas profilácticas son factibles de adaptarse a las modalidades asistenciales de cada establecimiento, según la tecnología disponible y manteniendo los criterios generadores

A.2) CONSIDERACIONES GENERALES

A.2.1) La inyección de MCRI puede producir reacciones adversas en las que no interviene la Ig E, pero que pueden llevar al paciente a la muerte con una frecuencia de 1/40.000 adultos jóvenes, aumenta con la edad y con la presencia de distintos factores de riesgo.

A.2.2) El término "alergia a medios de contraste iodado", es producto del desconocimiento científico, porque todavía no se ha detectado la Ig E responsable de dicha reacción, y/o la presencia de células sensibilizadas. Por lo tanto es un error buscarla con métodos como pruebas cutáneas (inyecciones intradérmicas, subcutáneas o endovenosas con I), o mediante dosaje de las Ig E específicas.

A.2.3) Existen reacciones adversas a la administración de MCRI que pueden deberse a:

A.2.3.1) hiperosmolaridad;
A.2.3.2) activación del sistema de la coagulación, sistema de las kininas, y sistema fibrinolítico;
A.2.3.3) activación del sistema de complemento;
A.2.3.4) respuestas vasovagales;
A.2.3.5) liberación de histamina;
A.2.3.6) agregación celular (plaquetas y hematíes);
A.2.3.7) quimiotoxicidad (unión con proteínas tisulares responsables de la lesión miocárdica);
A.2.3.8) inhibición de la acetilcolinesterasa;
A.2.3.9) acción directa sobre el hipotálamo y la corteza cerebral;
A.2.3.10) falla renal aguda;
A.2.3.11) lesión endotelial;
A.2.3.12) hipocalcemia;
A.2.3.13) acción de las cargas eléctricas generadas por la disociación de los MCRI.

A.3) FUNCIONES Y GESTIÓN DOCUMENTAL

A.3.1) El médico solicitante debe:

A.3.1.1) Evaluar los riesgos a los cuales se somete al paciente versus los beneficios del examen con medio de contraste (MCRI); y considerar los métodos de diagnóstico por imágenes u otros, alternativos, para obtener la misma o mejor información;
A.3.1.2) completar la información requerida en el formulario "Protocolo de Prevención de Reacciones Adversas a MCRI" (Sectores A y B).
A.3.1.3) completar la información requerida en el formulario "Protocolo de Prevención de Reacciones Adversas a MCRI" (Sector C) e indicar las conductas preventivas a seguir o derivar al paciente a su médico de cabecera o al servicio de alergia para que realicen la evaluación correspondiente.

A.3.2) El médico alergólogo debe:

A.3.2.1) reconocer los factores de riesgo individuales para el uso del MCRI;
A.3.2.2) completar la información requerida en el formulario "Protocolo de Prevención de Reacciones Adversas a MCRI" (Sector C).
A.3.2.3) indicar las conductas preventivas a seguir.

A.3.3) El médico radiólogo debe:

A.3.3.1) Exigir el formulario "Protocolo de Prevención de Reacciones Adversas a Medios de Contraste Iodados - MCRI";
A.3.3.2) obtener el "Consentimiento Informado" del paciente para las estrategias y procedimientos ante la administración de MCRI.
A.3.3.3) Debe contar en el servicio con los recursos técnicos y humanos competentes y necesarios para actuar adecuadamente ante las reacciones adversas posibles.

A.4) CATEGORIZACIÓN de GRUPOS de RIESGO:

A.4.1) Las reacciones adversas "anafilactoideas" deben ser prevenidas con el esquema de premedicación que corresponda según la "Categorización de Grupos de Riesgo" de cada paciente, y el estado de necesidad que decida la urgencia.
A.4.2) Se reemplaza el anteriormente denominado "Test de Alergia al Iodo" por la "Evaluación de Factores de Riesgo a MCRI, donde se procede a la categorización del grupo de riesgo y se indica el tratamiento farmacológico preventivo de reacciones adversas".
La categorización admite los siguientes grados.
A.4.3) Grado I Riesgo habitual:
Se trata de pacientes entre 1 (uno) y 60 (sesenta) años de edad, que no hayan presentado reacciones mayores a MCRI o a otros medicamentos, o no tengan enfermedades incluidas en el punto siguiente.
A.4.4) Grado II Riesgo aumentado:

Se trata de pacientes mayores de 60 (sesenta) años que:

A.4.4.1) no hayan presentado reacciones mayores a MCRI;
A.4.4.2) con antecedentes de reacciones menores a MCRI (conjuntivitis, rinitis, náuseas, hinchazón parotídea, calor, cefaléa, enrojecimiento facial);
A.4.4.3) con antecedentes de reacciones adversas a otros medicamentos, asma, o enfermedades alérgicas;
A.4.4.4) pacientes con enfermedad renal, monorrenales, insuficiencia renal, enfermedades con potencial de afectación reno-vascular (colagenopatías, hiperuricemia, policitemia, feocromocitoma), síndrome carcinoide, mieloma;
A.4.4.5) pacientes con cardiopatías (insuficiencia cardiaca, angor inespecífico, infarto agudo de miocardio, hipertensión pulmonar) o vasculopatías;
A.4.4.6) pacientes hipertiroideos, deshidratados, portadores de discrasias sanguíneas o inmunodeficiencias (SIDA, otras), anticoagulados, debilidad generalizada, diabetes, insuficiencia hepática, mastocitosis, miastenia gravis, oncológicos;
A.4.4.7) pacientes en los que no se puedan determinar los factores de riesgo: trasplantados, betabloqueados, urgencias.

A.4.5) Grado III se desaconseja
Pacientes con antecedentes de reacciones adversas mayores ante administración de MCRI (urticaria generalizada, angioedema, shock, broncoespasmo, edema laríngeo, edema pulmonar, vómitos, convulsiones, insuficiencia renal aguda, arritmia, paro cardiorrespiratorio).

A.5) ESQUEMA de PREVENCIÓN

Se sugieren los siguientes esquemas, que deberán ser adaptados a las condiciones particulares de cada paciente. En los pacientes con riesgo leve o bajo en general no es necesario el uso de premedicación.

A.5.1) Estudios programados:

A.5.1.1) Prednisona o Metilprednisolona: 1 a 2 mg/Kg/día, repartido en tres dosis 13, 7 y 2 horas antes del estudio o medicación corticoide en dosis equivalente y equipotente.
A.5.1.2) Difenhidramina 50mg (o dosis ponderal) IM o EV una hora antes del estudio.

A.5.2) En pacientes internados y/o urgencias:

A.5.2.1) Hidrocortisona 200mg EV, 2 horas antes del estudio o medicación corticoide en dosis equivalente y equipotente.
A.5.2.2) Difenhidramina 50mg IM o EV, 1 hora antes del estudio.

A.5.3) Pediatría: Se emplean esquemas similares respetando las dosis ponderales Kg/día. En pacientes en edad pediátrica se recomienda el uso de Medios de Contraste de Baja Osmolaridad (MCBO) no iónicos .El tratamiento preventivo quedará a consideración del médico tratante.
A.5.4) Consideraciones:
Dado el continuo avance de técnicas de diagnóstico y el incremento de intolerancia a medicamentos y sustancias de diagnóstico, las normas serán actualizadas cuando sea necesario.


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